一、居民基本医保待遇
(一)普通门(急)诊待遇
参保居民在定点医疗机构(含社区卫生服务中心、村卫生室)发生的符合报销范围的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用,纳入医保报销,普通门诊医疗费用按70%报销,一般诊疗费用按100%报销,一个年度内每人最多报销130元。参保人员急诊死亡或急诊转入住院治疗的急诊医疗费用,按住院政策纳入医保报销。
(二)门诊慢特病待遇
参保居民在市内外一级及以上定点医疗机构(含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心)治疗第一、二类门诊特殊疾病(简称“门特”)发生的符合报销范围的门特医疗费用按70%报销,一年内一类门特最多报销1000元,二类门特最多报销1600元,参保人员申请认定多个门特病种的,就高不就低,不能累加。一、二类门特自认定的次月起享受待遇,年度报销限额每个自然年度结束时清零,不结转下年使用。三类门特符合报销范围的门诊费用按住院费用报销,自认定之日起享受待遇,一个年度内患者只承担一次住院起付线400元,其中,治疗耐多药肺结核的按80%报销,最多报销22个月,每月最多报销976元,疗程内最多报销21472元。参保人员认定门特后,超过 12 个月未针对认定病种进行门诊或住院治疗的,停止享受门特待遇。
(三)高血压糖尿病待遇
未纳入居民门诊特殊疾病、经具备能力的医疗机构诊断认定患有高血压、糖尿病(以下简称“两病”)确需药物治疗的居民医保参保人员,在定点医疗机构门诊发生的符合报销范围的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,医保报销70%,一个自然年度内,高血压最多报销200元/人,糖尿病最多报销300元/人,同时患两病的最多报销500元/人。报销限额自然年度结束时清零,不结转下年。
(四)住院医疗待遇
居民医保参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用,起付线以上的费用按比例报销。起付线按每次住院计算。具体起付线、市内报销比例如下:
医疗机构级别 | 起付线(元) | 报销比例 |
三甲综合定点医疗机构 | 1000 | 55% |
三甲专科定点医疗机构 三乙综合定点医疗机构 | 800 | |
二级定点医疗机构 | 500 | 75% |
一级及未定级定点医疗机构 | 400 | 80% |
社区卫生服务中心及乡镇卫生院 | 200 | 90% |
备注:未办理转诊转院手续直接到市内三级定点医疗机构住院治疗的(急危重症,疑难病种,三、四级手术除外),起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行(不享受补差),其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用,报销比例降低5%。 |
(五)使用单行支付药品待遇
参保人员使用单行支付药品发生的药品费用,不设起付线;报销比例为60%,一个年度内最多报销10万元(其中:伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼四种药品报销比例为75%,每个病种最多报销6万元)。单行支付药品费用不纳入居民大病保险支付。
居民医保统筹基金(含门诊统筹、门特、“两病”、住院统筹、单行支付)每年最多报销13万元。